Le terapie intravetriali - Nuovo Progetto

Le malattie neovascolari dell’occhio. Numerose malattie oculari originano dalla crescita anomala di vasi sanguigni all’interno dell’occhio, determinando una importante riduzione visiva che può portare fino  alla cecità. La formazione di nuovi vasi avviene normalmente ed è un processo biologico fondamentale. E’ necessaria all’embriogenesi, allo sviluppo della placenta ed alla crescita normale dei tessuti e degli organi, nonché alla guarigione delle ferite. Può tuttavia diventare  patologica, ed è alla base della crescita tumorale e di un gran numero di altre malattie. La formazione di neovasi sembra avvenire nello stesso modo sia in caso di sviluppo normale che patologico. La proliferazione coinvolge dapprima le cellule endoteliali, che dopo aver prodotto enzimi per distruggere la membrana basale adiacente iniziano a crescere fino a creare un lume. I vasi neoformati presentano caratteristiche anomale e spesso dannose, che possono essere così riassunte:
· Alterata permeabilità, con essudazione e trasudazione vasale
· Maggiore fragilità
· Crescita disordinata al di fuori del tessuto
· Formazione di tessuto fibroso
· Tendenza alla contrazione   
Indicazioni per l’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF. La catena di eventi che conduce allo sviluppo di neovasi patologici all’interno dell’occhio non è completamente nota. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’ipossia ovvero la scarsa perfusione retinica è individuabile tra i moventi iniziali.
La degenerazione maculare senile (Age-related macular degeneration, AMD) è la principale causa di cecità nella popolazione di età superiore a 50 anni. E’ causata da una alterazione della parte centrale della retina, la “macula. La macula è estremamente importante, in quanto responsabile della visione centrale , di quella visione cioè che ci permette la guida di veicoli, la lettura, il riconoscimento dei volti, la visione dei colori, ecc. Nella forma “umida” di AMD, neovasi si sviluppano negli strati profondi della retina, causando il sollevamento della macula, determinando visione confusa e distorta. Il danno maculare si sviluppa rapidamente e se non si interviene, la perdita della visione può essere grave e rapida. Ci sono altre condizioni che determinano perdita della visione a causa di una crescita anomala di neovasi sanguigni all’interno dell’occhio. Tra esse la miopia elevata, , la retinopatia diabetica proliferante, le occlusioni venose, il glaucoma neovascolare
L’edema maculare è il rigonfiamento dell’area maculare da accumulo di liquido, è una forma di edema che non risponde adeguatamente alle terapie normalmente in uso, riducendo la visione. Può verificarsi in condizioni quali l’occlusione della vena centrale retinica, la retinopatia diabetica, dopo impianto di lente intraoculare (IOL).
L’angiogenesi
L’angiogenesi (crescita di vasi sanguigni) è un processo dinamico molto complesso, regolato da un gran numero di fattori chimici . Uno tra essi, il VEGF (fattore di crescita endoteliale vasale, Vascular Endothelial Growth Factor) svolge un ruolo fondamentale nella angiogenesi normale e patologica. Il VEGF agisce attraverso diversi meccanismi d’azione ed è stato identificato a livello intraoculare in tutte le patologie oculari sopra elencate.
Cosa è il VEGF?
Il VEGF è una molecola che viene prodotta dall’organismo in condizioni fisiologiche ed ha diverse  funzioni. Normalmente è in equilibrio con altre sostanze che ne contrastano l’azione, ma in alcune condizioni cliniche (tra cui l'ischemia) questo equilibrio viene alterato e lo stimolo alla formazione di vasi anomali generato dal VEGF prende il sopravvento sui sistemi di controllo. Il blocco o l’inibizione del VEGF aiuta a prevenire l’ulteriore crescita dei vasi sanguigni anomali che è alla base delle patologie dell’occhio precedentemente esposte.
I farmaci anti-VEGF sono farmaci che inibiscono il VEGF. Inizialmente questi farmaci furono sviluppati per la terapia di alcuni tumori intestinali, numerosi studi clinici in seguito dimostrarono  la loro efficacia per un utilizzo intraoculare.
Il  trattamento. Il trattamento si propone di prevenire una ulteriore riduzione della capacità visiva. Sebbene alcuni pazienti abbiano riscontrato un miglioramento della visione, va detto chiaramente che il farmaco non può ristabilire la visione già persa e non può garantire la prevenzione di una ulteriore perdita di capacità visiva. Dopo la dilatazione pupillare e l’anestesia dell’occhio, il farmaco viene iniettato nel vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie la camera posteriore del bulbo oculare. Le iniezioni intravitreali vengono ripetute ad intervalli regolari (circa ogni 4/6 settimane) fin quando i risultati clinici e l’oculista lo ritengono necessario ed opportuno.
Farmaci anti-VEGF disponibili
Per la AMD umida sono disponibili in Italia tre farmaci con la stessa indicazione e con lo stesso meccanismo di azione: l'Avastin, il Macugen , il Lucentis , recentemente, solo per l’occlusione della vena centrale della retina è disponibile un nuovo farmaco l’Eylea
Terapie alternative
Un'altra forma di terapia è rappresentata dalla terapia fotodinamica (PDT) con un farmaco chiamato Visudyne. Consiste nell’iniezione endovena del farmaco e nella successiva attivazione dello stesso attraverso una luce laser con lo scopo di ottenere la chiusura dei vasi. In base alle attuali conoscenze, l’efficacia di tale trattamento è relativa, inoltre quasi sempre è presente un progressivo decadimento della visione. Nella retinopatia diabetica proliferante, la terapia di scelta è attualmente la panfotocoagulazione laser, mediante la quale gran parte del tessuto retinico ischemico viene distrutto dal trattamento. In casi selezionati la distruzione della retina periferica viene ottenuta con l’applicazione del freddo (crioterapia). Nei casi più gravi, con emorragia abbondante e persistente nel vitreo o complicanze a carico della retina, può essere praticata la vitrectomia. Nella occlusione della vena centrale della retina, la terapia di scelta delle aree ischemiche è rappresentata dalla panfotocoagulazione laser. Nei casi con edema maculare una procedura spesso efficace è un trattamento laser chiamato “griglia maculare. Riguardo al glaucoma neovascolare, tutte le terapie attualmente esistenti (farmacologiche e chirurgiche) per trattare questa grave patologia mirano alla riduzione della pressione intraoculare o a contrastare l’ischemia determinata dalla patologia di base (retinopatia diabetica proliferante, occlusione ischemica della vena centrale della retina, ecc.). I farmaci anti-VEGF sembrano essere molto efficaci nella regressione dei neovasi a livello dell’iride e dell’angolo della camera anteriore dell’occhio, che sono alla base del grave aumento della pressione intraoculare e delle emorragie proprie di questa grave complicanza.
L’iniezione endo-oculare di farmaci anti-VEGF
L’intervento viene effettuato in posizione supina, in un ambiente chirurgico sterile (sala operatoria) e con il microscopio. E’ un atto chirurgico che si realizza in diverse fasi:
disinfezione della cute perioculare e del sacco congiuntivale
instillazione di collirio anestetico (od iniezione peribulbare in alcuni casi)
il farmaco viene iniettato a 3,5 mm dal limbus con ago da insulina per via transcongiuntivale o transclerale.
controllo del tono oculare pre e post intervento
L'iniezione normalmente è poco dolorosa ed è ottimamente tollerata dalla grande maggioranza dei pazienti.
Decorso postoperatorio
Le cure locali postoperatorie solitamente consistono nell’instillazione di un collirio antibiotico od una associazione antibiotico più cortisonico, ed eventualmente nell’applicazione di una protezione oculare.
Rischi legati all’iniezione intravitreale. A livello teorico, complicanze intraoperatorie potrebbero derivare da un brusco movimento del bulbo oculare durante l'iniezione: lesione del cristallino, emorragia vitreale, emorragia coroideale.
L'unica complicanza post-operatoria di rilievo è l'infezione endo-oculare.
La migliore terapia è la prevenzione, che viene eseguita sia mediante antibiotico-terapia locale che mediante una accurata preparazione del campo sterile; questo è il motivo per cui le somministrazioni del farmaco vengono eseguite in camera operatoria.
  Le complicanze ed i rischi
Rischi legati al farmaco il rischio che tali complicanze possano verificarsi ai dosaggi previsti è estremamente ridotto in quanto i pazienti ricevono una dose estremamente bassa, che viene rilasciata solo nel bulbo oculare. A livello ipotetico, ricordo che ogni farmaco è potenzialmente in grado di determinare una reazione allergica in una ridotta percentuale della popolazione, e questo potrebbe avvenire anche con questi farmaci.
Rischi legati all’iniezione intravitreale. A livello teorico, complicanze intraoperatorie potrebbero derivare da un brusco movimento del bulbo oculare durante l'iniezione: lesione del cristallino, emorragia vitreale, emorragia coroideale.
L'unica complicanza post-operatoria di rilievo è l'infezione endo-oculare.
La migliore terapia è la prevenzione, che viene eseguita sia mediante antibiotico-terapia locale che mediante una accurata preparazione del campo sterile; questo è il motivo per cui le somministrazioni del farmaco vengono eseguite in camera operatoria.