Nuovo Progetto

Retinopatia del Pretermine
(Rethinopaty of Prematurity o Rop)
Prima parte

CHE COS’E’ LA RETINOPATIA DEL PRETERMINE ?
Lo sviluppo della retina si completa a un mese dalla nascita, nei bambini nati a termine, mentre nei prematuri la retina è in continua crescita. Durante il corso di questa crescita i vasi che portano il sangue alla retina possono iniziare a svilupparsi in modo anormale. Questa crescita anomala è chiamata retinopatia del pretermine. Molti fattori interagiscono nel causare questa retinopatia. In questo momento non si conoscono tutte le cause, diversi studi di ricerca sono in atto, questo ci permetterà di comprendere meglio questo problema.

QUALI BAMBINI HANNO PIU' PROBABILITA' DI SVILUPPARE LA ROP ?
Non è scontato che tutti i bambini prematuri siano a rischio di sviluppare la ROP. Generalmente i più prematuri e quelli con un più basso peso alla nascita sono quelli che più probabilmente svilupperanno la ROP. Nel nostro ospedale c’è una stretta collaborazione tra noi oculisti e i colleghi del reparto di patologia neonatale. Infatti, sono visitati tutti i bambini con peso inferiore a 1500 gr o nati prima della  34° settimana di gestazione in quanto potenzialmente a rischio di ROP. Va detto che in questi ultimi anni i quadri  clinici della malattia si sono profondamente modificati. La ROP è praticamente scomparsa  al di sopra della 28 settimana di EG e certi quadri “classici” sono divenuti infrequenti. La ROP si è attestata invece sotto la 26 settimana, con quadri oftalmoscopici e decorso clinico  profondamente diversi e tuttora in evoluzione. L’International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) rivisitata, descrive la forma tipica dei bambini aventi bassissima  età gestazionale, definita Aggressive Posterior ROP. Si tratta di una forma  estremamente aggressiva che sì è manifestata a partire dagli anni 2000,  parallelamente  all’aumentata sopravvivenza di neonati con peso alla  nascita estremamente basso ( inferiore a 700 gr) ed EG alla nascita inferiore a 26 settimane. L’unico modo per determinare la presenza di ROP è esaminare il fundus oculi cioè la retina e il nervo ottico. Nel nostro ospedale il personale infermieristico e i neonatologi sono molto attenti e perfettamente a conoscenza dei problemi dei bambini prematuri nati nell’unità di terapia intensiva neonatale (TIN). Secondo l’età  gestazionale ed il peso alla nascita programmano gli esami oculistici per questi bambini in genere  entro 4 – 6 settimane dopo la nascita.
COME VENGONO ESEGUITI GLI ESAMI OCULISTICI ?
Il medico esegue l’esame con l’aiuto di un assistente. L’assistente aiuta a tenere il bambino durante l’esame. Gli occhi del bambino sono dilatati con un collirio midriatico da parte del personale del reparto di patologia neonatale secondo uno schema  prestabilito. E’ molto importante ottenere una buona dilatazione pupillare affinché l’oculista esamini tutti i settori della retina in particolare quelli più periferici.  Il medico alcune volte può utilizzare uno strumento chiamato “speculum per palpebre” per mantenere le palpebre aperte e un altro strumento chiamato  “scleral depressor” per aiutare a tenere e muovere l’occhio in diverse posizioni in modo che tutta la retina possa essere ispezionata.  Per osservare il fundus è utilizzato uno strumento chiamato “oftalmoscopio indiretto” una sorta di caschetto con una lente speciale che invia una luce nell'occhio direttamente sul piano retinico formando un’immagine “rovesciata” ecco perché si chiama indiretto.

OGNI QUANTO TEMPO VENGONO ESEGUITI GLI ESAMI DI FOLLOW-UP ?
Gli esami di follow-up sono programmati secondo il grado e l’estensione della ROP. Di solito gli esami sono eseguiti ogni 1 – 2 settimane, mentre il bambino è in ospedale e poi ogni 1 – 4 settimane dopo che il bambino è stato dimesso. A volte la retina in alcuni bambini cresce lentamente e se non vi è presenza di ROP, questi possono essere seguiti a intervalli più lunghi. Generalmente gli esami degli occhi sono eseguiti fino a quando la retina si è sviluppata completamente. Questo a volte può avvenire dopo parecchi mesi.

QUALI SONO I DIVERSI STADI DI ROP ?
La retinopatia del pretermine è classificata secondo la gravità dei cambiamenti dei vasi sanguinei e della regione della retina, dove i vasi sono cresciuti. La gravità è denominata“stadio” e le regioni della retina “zone”. Gli stadi sono i seguenti: Vasi immaturi: Crescita normale ma incompleta. Lo stadio “vasi immaturi” di fatto si verifica in tutti i bambini e non porta necessariamente alla ROP.
Stadio 1: Crescita mediamente anormale. Si ha una lieve anormalità della crescita dei vasi della retina e non richiede alcun trattamento.
Stadio 2: Crescita moderatamente anormale, con una moderata anormalità della crescita dei vasi della retina, anch’esso non richiede trattamento.
Stadio 3: Crescita severamente anormale. C’è un’importante anormalità di crescita dei vasi della retina, i vasi sanguigni vanno verso il centro dell’occhio invece di seguire il loro normale modello di crescita lungo la superficie della retina.  Se la malattia si sviluppa velocemente, è preso in considerazione il trattamento.
La “malattia plus” indica che i vasi sanguigni della retina si sono allargati e dilatati. Questo è un segno di peggioramento della malattia. La “malattia plus” può avvenire in quasi tutti gli stadi e la sua presenza da sola non è sufficiente a giustificare il trattamento.
Stadio 4: Retina parzialmente distaccata.  
Lo stadio 4A indica che la macula è ancora attaccata. Generalmente la chirurgia non è necessaria in questi casi.
Lo stadio 4B indica che la macula è distaccata e la chirurgia in alcuni casi è indicata.
Stadio 5: Retina completamente distaccata.
Le zone sono le seguenti:
Zona I: Regione della retina centrale che include la macula
Zona II: Regione media della retina nella quale si verifica maggiormente la ROP
Zona III: Periferia retinica è l'ultima a svilupparsi.
Il più delle volte gli stadi 1, 2 e persino alcuni casi di stadio 3 possono sparire senza trattamento. In un piccolo numero di bambini, per ragioni non ancora ben chiare, la ROP peggiora diventando una seria minaccia per la vista. Questo succede solo il 10% delle volte, in questi casi di solito il trattamento è raccomandato.

QUALI SONO I TRATTAMENTI PER LA ROP ?
Il primo trattamento per la ROP,è stata la “crioterapia” o trattamento con il freddo. Una sonda portata a bassa temperatura è tenuta sulla parte esterna dell’occhio per gelare la retina periferica. Questo provoca la regressione della ROP, e riduce le possibilità di distacco di retina e di cecità in circa il 50% dei trattati. Non tutti i bambini rispondono, però, in maniera favorevole a questo trattamento.  Più recentemente si utilizza  il laser, che sembra funzionare meglio, anche se, non tutti i bambini hanno una risposta positiva. Il trattamento laser è meno doloroso e causa minori problemi rispetto ai trattamento con il freddo, ma entrambi sono riconosciuti e vengono ancora utilizzati al giorno d’oggi.Il nostro trattamento di scelta è il laser. Lo scopo del trattamento è di distruggere la retina periferica sede di produzione di alcune sostanze che stimolano la progressione della malattia. La parte trattata della retina sarà segnata da cicatrici e non funzionerà più. Lo scopo del trattamento è però quello di salvare quanto più possibile della retina centrale, zona che permette la visione distinta. Parte della retina periferica e quindi parte della visione laterale sarà probabilmente persa dopo questi trattamenti. E’ importante ricordarsi che la retina centrale, che permette la lettura, la visione dei particolari e dei colori è la parte più importante da salvare della retina.

COME VIENE ESEGUITO IL TRATTAMENTO LASER ?
Il trattamento laser è eseguito in sala operatoria (in narcosi) con assistenza  anestesiologica in centri specializzati come il Reparto di Oftalmologia pediatrica dell’Ospedale di Niguarda e dell’ospedale Buzzi di Milano.  Il raggio laser è diretto attraverso la pupilla per trattare la parte laterale della retina. La procedura è simile a quella dell’esame del fundus prima descritto,con l’aggiunta del laser. Il trattamento di solito dura 30-45 minuti per occhio. Un esame di follow-up viene solitamente eseguito 2 – 3 settimane dopo il trattamento laser.

QUALI SONO LE COMPLICANZE ?
Non tutti i bambini rispondono al trattamento e la ROP potrebbe continuare a peggiorare. Si possono tentare successivi trattamenti o con il laser o, in alcuni casi, con una chirurgia all’interno dell’occhio (vitrectomia). Il sanguinamento all’interno dell’occhio (emorragia del vitreo) è una potenziale complicanza della ROP, può seguire a volte dopo il trattamento laser. Le emorragie del vitreo non causano danni all’occhio e di solito si risolvono dopo diverse settimane. Le cicatrici del tessuto all’interno dell’occhio, risultato del processo della malattia e/o del trattamento, possono causare una pressione sulla retina, che può condurre a rotture o addirittura al distacco della retina. Si può sviluppare anche una cataratta.